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55 € pour les Praticiens de l'Art Infirmier (ou 50 € par domiciliation)
35 € pour les retraités (ou 30 € par domiciliation)
15 € pour les étudiants


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de jeune fille pour les femmes
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ex: 10/12/1984
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je désire aussi être membre de ComPAs, l'association belge des praticiens de l'art infirmier exerçant auprès des personnes âgées

Fonction Choix multiple possible

infirmier
aide-soignant
autre

Données professionnelles (plusieurs cases possibles): Choix multiple possible

Infirmier
Aide soignant
Retraité
Employé
Fonctionnaire
Intérimaire
Etudiant
Sans emploi
Indépendant à titre complémentaire
Indépendant à titre principal

Formations professionnelles initiales (plusieurs cases possibles) Choix multiple possible

 TypeDate du diplôme ou du brevetDurée
de la formation		Institution
Aide-soignant
Infirmièr(e) breveté(e) hospitalièr(e)
Infirmièr(e) breveté(e) en psychiatrie
Infirmièr(e) gradué(e)/bachelier(e)

Formations complémentaires (suivies ou en cours)(plusieurs cases possibles): Choix multiple possible

 Date du diplôme ou du brevetDurée
de la formation		Institution
Spécialisé en
Spécialisé en
Expert en
Expert en
Diplome en
Diplome en
Diplome en

Affiliation à une autre association de praticiens de l'art infirmier Choix multiple possible

AISE
AFISO
AFIP
AIGP
ComPAs
SSBSI
AFISI
KPVDB
SIO
FNIB
NVKVV
NNBVV
AFIU
SIZ
SIDIIEF
een andere van de VVU

Numéro INAMI

Oui: Numéro:

Prix

55,00 € (pour les particiens)
35,00 € (pour les retraités)
15,00 € (pour les étudiants)

Paiement

Virement

N° de compte: 310-0215675-33
au nom de acn-asbl, avenue Hippocrate 91 – 1200 Bruxelles.
Communication : affiliation + nom et prénom

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