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35 € pour les retraités (ou 30 € par domiciliation)
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Fonction Choix multiple possible

	infirmier
	aide-soignant
	autre

Données professionnelles (plusieurs cases possibles): Choix multiple possible

	Retraité
	Employé
	Fonctionnaire
	Intérimaire
	Etudiant
	Sans emploi
	Indépendant à titre complémentaire
	Indépendant à titre principal

Formations professionnelles initiales (plusieurs cases possibles) Choix multiple possible

	Type	Date du diplôme ou du brevet	Durée de la formation	Institution
	Aide-soignant
	Infirmièr(e) breveté(e) hospitalièr(e)
	Infirmièr(e) breveté(e) en psychiatrie
	Infirmièr(e) gradué(e)/bachelier(e)

Formations complémentaires (suivies ou en cours)(plusieurs cases possibles): Choix multiple possible

			Date du diplôme ou du brevet	Durée de la formation	Institution
	Spécialisé en
	Spécialisé en
	Expert en
	Expert en
	Diplome en
	Diplome en
	Diplome en

Affiliation à une autre association de praticiens de l'art infirmier Choix multiple possible

	AISE
	AFISO
	AFIP
	AIGP
	ComPAs
	SSBSI
	AFISI
	KPVDB
	SIO
	FNIB
	NVKVV
	NNBVV
	AFIU
	SIZ
	SIDIIEF
	een andere van de VVU

Numéro INAMI

Oui: Numéro:

Prix

55,00 € (pour les particiens)
35,00 € (pour les retraités)
15,00 € (pour les étudiants)

Paiement

Virement

N° de compte IBAN: BE79 3100 2156 7533 - BIC: BBRUBEBB
au nom de acn-asbl, avenue Hippocrate 91 – 1200 Bruxelles.
Communication : affiliation + nom et prénom

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