Inscription

Veuillez remplir les champs pour vous inscrire à l'événement.

Congrès : Soins de toutes les couleurs! 

Date: 30 mars 2010

Tarifs lunch compris: 38 € affilié ind.acn et SIDIIEF, étudiants et retraités / 58 € autres / 23 € étudiants affiliés

N° de compte de l'acn : 310-0215675-33

Lieu : Centre Culturel d'Ottignies, avenue des Combattants, 41 à 1340 Ottignies.

Informations personnelles

Données de facturation
Monsieur Madame Mademoiselle* Nom de l'institution (si vous ne voulez pas
de facture, veuillez écrire votre propre nom ici)
*
Nom
* 		Nom
Prénom
* 		Prénom
Nom de l'institution
 T.V.A
Adresse
*		 Adresse
*
Code postal
*		 Code postal
*
Ville
* 		Ville
*

Courriel


*

Courriel
Téléphone
*		 Téléphone
Site internet
  
 
Commentaire  
* Obligatoire
Merci pour votre inscription

Précédent
Envoyer